Durante décadas, uno de los grandes retos en el tratamiento del alzhéimer ha sido conseguir algo más que aliviar algunos de sus síntomas. Los tratamientos disponibles podían ayudar en determinados aspectos cognitivos o funcionales, pero no conseguían modificar de forma significativa el proceso biológico que está detrás de la enfermedad.
La llegada de nuevos medicamentos como lecanemab y donanemab supone un cambio importante de enfoque. Ambos son anticuerpos monoclonales dirigidos contra la proteína beta-amiloide y están destinados a determinados pacientes que se encuentran en fases iniciales de la enfermedad.
No representan una cura ni permiten recuperar las capacidades cognitivas ya perdidas, pero han demostrado capacidad para ralentizar la progresión del deterioro en pacientes seleccionados, lo que abre una nueva etapa en el abordaje del alzhéimer. La Agencia Europea de Medicamentos ha autorizado ambos tratamientos para determinados adultos con deterioro cognitivo leve o demencia leve asociada al alzhéimer y con presencia confirmada de patología amiloide.
Un tratamiento dirigido a las fases iniciales
Uno de los aspectos más importantes es entender que estos medicamentos no están indicados para cualquier persona diagnosticada de alzhéimer.
Su utilización se concentra en las fases más tempranas, cuando existe deterioro cognitivo leve o demencia leve y todavía puede existir un margen mayor para ralentizar la evolución de la enfermedad.
También es necesario confirmar la presencia de depósitos de beta-amiloide, una proteína que se acumula de manera anormal en el cerebro de las personas con alzhéimer.
Por tanto, el diagnóstico pasa a desempeñar un papel todavía más importante. Ya no se trata únicamente de identificar la enfermedad, sino de hacerlo suficientemente pronto y determinar mediante pruebas específicas si el paciente cumple los criterios necesarios para recibir este tipo de tratamiento.
¿Cómo actúan estos nuevos medicamentos?
Lecanemab y donanemab pertenecen a una nueva generación de tratamientos diseñados para actuar sobre uno de los mecanismos relacionados con el desarrollo del alzhéimer.
Su objetivo es reducir la acumulación de beta-amiloide en el cerebro.
A diferencia de los tratamientos tradicionales orientados fundamentalmente a controlar síntomas, estos fármacos intentan intervenir sobre parte del proceso biológico de la enfermedad.
Como recoge Merca2, los ensayos clínicos que respaldaron su aprobación mostraron una reducción del ritmo de deterioro cognitivo frente a placebo, aunque el beneficio es moderado y no debe confundirse con una curación del alzhéimer.
Esta diferencia es importante a la hora de generar expectativas realistas tanto entre los pacientes como entre sus familias.
No todos los pacientes pueden recibirlos
La selección del paciente es especialmente estricta.
La autorización europea de lecanemab se limita a personas con alzhéimer temprano que no tienen dos copias del gen ApoE4. Donanemab presenta igualmente restricciones relacionadas con este perfil genético y requiere que exista patología amiloide confirmada.
La razón está relacionada fundamentalmente con la seguridad.
Estos tratamientos pueden producir unas alteraciones detectables mediante resonancia magnética conocidas como ARIA (amyloid-related imaging abnormalities), que pueden incluir inflamación o pequeñas hemorragias cerebrales.
En muchos pacientes estas alteraciones pueden no provocar síntomas, pero en determinados casos pueden llegar a ser graves. Por este motivo, las autoridades sanitarias han establecido sistemas de seguimiento y criterios estrictos para reducir el riesgo.
Las resonancias forman parte del tratamiento
Recibir uno de estos medicamentos no consiste simplemente en administrar periódicamente una medicación.
El seguimiento mediante pruebas de imagen es una parte fundamental del proceso.
En el caso de donanemab, por ejemplo, la EMA establece la realización de resonancias magnéticas antes y durante diferentes momentos del tratamiento para detectar posibles alteraciones ARIA. También es necesario conocer previamente el estado del gen ApoE4 del paciente.
Esto implica que la introducción de estos medicamentos supone además un reto organizativo para los sistemas sanitarios.
Son necesarios especialistas en neurología, pruebas de biomarcadores, resonancias, seguimiento clínico y capacidad para detectar y tratar posibles efectos adversos.
El diagnóstico precoz adquiere todavía más importancia
La aparición de terapias dirigidas a las primeras fases cambia también la importancia del diagnóstico temprano.
Durante años, detectar el alzhéimer antes podía ayudar a planificar los cuidados y comenzar determinados tratamientos, pero existían pocas posibilidades de intervenir directamente sobre la progresión de la enfermedad.
Con los nuevos medicamentos, llegar tarde al diagnóstico puede significar que el paciente ya no cumpla los criterios necesarios para recibirlos.
Por eso están adquiriendo mayor protagonismo los biomarcadores y las nuevas técnicas capaces de detectar señales de la enfermedad antes o con mayor precisión.
Las pruebas de líquido cefalorraquídeo, las técnicas de imagen y los nuevos análisis sanguíneos están avanzando rápidamente y podrían hacer más sencillo identificar a los pacientes candidatos a tratamientos específicos.
La llegada a España plantea el debate sobre el acceso
La autorización de un medicamento en Europa no significa automáticamente que esté financiado por el sistema sanitario de cada país.
En España, la financiación pública de lecanemab y donanemab se ha convertido en uno de los principales puntos de debate. Según la información publicada por Merca2, ambos tratamientos pueden encontrarse ya en el ámbito privado, mientras que actualmente han quedado fuera de la financiación pública.
Esta situación introduce una cuestión importante: la diferencia entre que exista una terapia y que los pacientes que cumplen sus criterios puedan acceder realmente a ella.
Además del coste del propio medicamento, hay que considerar las pruebas necesarias para confirmar el diagnóstico, determinar el perfil genético y realizar el seguimiento mediante resonancia magnética.
Un avance importante, pero con expectativas realistas
La aparición de lecanemab y donanemab representa probablemente uno de los cambios más relevantes de los últimos años en el tratamiento del alzhéimer.
Sin embargo, conviene mantener una perspectiva realista.
Estos medicamentos no eliminan la enfermedad ni revierten el daño cerebral ya producido. El objetivo es ralentizar su progresión en un grupo concreto de pacientes diagnosticados en fases tempranas.
También existen riesgos que obligan a realizar un seguimiento médico estrecho y hacen que la selección de candidatos sea especialmente importante.
El verdadero cambio puede estar en que, por primera vez, el tratamiento del alzhéimer comienza a desplazarse hacia un modelo más parecido al de otras enfermedades crónicas: diagnóstico temprano, identificación precisa del paciente y tratamientos dirigidos a mecanismos concretos de la enfermedad.
La investigación continúa y es probable que durante los próximos años aparezcan nuevas terapias, combinaciones de tratamientos y métodos diagnósticos cada vez más precisos. Mientras tanto, lecanemab y donanemab representan un primer paso hacia una etapa en la que ralentizar el avance del alzhéimer empieza a convertirse en una posibilidad clínica para determinados pacientes.
